REVUE HAÏTIENNE DE LA SANTE MENTALE (intervenir : les éléments d’une politique de santé

mentale en Haïti 2009). ISBN : 1923-8975. NOMBRE DE PAGE 240

IISN 1923-8983  EN LIGNE : www.haitisantementale.ca

Modèle de soins aux malades mentaux en milieu rural africain.

« Cas du village thérapeutique de Moriady ».   Expérience d’une organisation non gouvernementale (Fraternité Médicale Guinée) en Guinée^[1].

Abdoulaye Sow^[2]

Dans le contexte africain, l’histoire des villages rappelle souvent le souvenir de l’enfance, retrace l’architecture de la famille ou encore exprime la vie en communauté. Elle soulève également la peur d’être ensorcelé, truqué, possédé par des diables, frappé par le mauvais sort ou sujets aux interdits.

En Afrique, le citoyen s’identifie généralement à son village même s’il passe une grande partie de sa vie dans les villes. Pourtant, si d’aucuns y retournent à chaque occasion pour retrouver leurs sources, leurs racines ancestrales ou une inspiration, d’autres s’y rendent à peine ou jamais par crainte d’être attaqué par l’un ou l’autre malheur surnaturel. C’est dans cet environnement fort complexe qu’une ONG, « Fraternité Médicale Guinée », composée essentiellement de médecins généralistes et de paramédicaux, s’est engagée à offrir en collaboration avec des professionnels venus de l’occident, les soins de santé mentale dans un village de 1400 habitants.

L’action consiste à créer un dispositif de prise en charge médicale, sociale et psychologique des malades mentaux dans un village situé à 123 km de Conakry, capitale de la Guinée.

Ce village, appelé grâce à cette action « village thérapeutique de Moriady » est devenu au fil des années un complexe thérapeutique au travers d’un itinéraire riche d’enseignements. Depuis le démarrage de l’action en 2002 sous un model traditionnel jusqu’à nos jours, plusieurs scénarios organisationnels ont été développés. Dans ce processus d’apprentissage social, plus de 1000 patients ont bénéficié des services d’une équipe soignante de médecine dite moderne ou occidentale, et d’une communauté villageoise guidée par l’hospitalité africaine.

Qu’est ce qui s’est passé durant ces 6 ans de présence de l’équipe soignante au village de Moriady ? Du village thérapeutique d’hier au complexe thérapeutique d’aujourd’hui, quel a été le fil conducteur de l’évolution? Quelles sont les caractéristiques de chaque période  (en termes de dénomination)? Quels ont été les impacts sur les patients et leurs familles, sur la communauté et sur l’équipe soignante ?

Dans ce processus de passage du « village » au « complexe », qu’est-ce qui est resté comme acquis, qu’est-ce qui a été perdu ? Où en sommes-nous aujourd’hui ? Quelle est la valeur ajoutée du complexe thérapeutique par rapport au village thérapeutique? Où voulons- nous aller ?

Dans cet article, nous donnons des réponses à ces questions au travers des explications issues de la réalité de terrain et des réflexions en cours au sein de l’équipe de Fraternité Médicale Guinée, ses partenaires, les villageois ainsi que les patients et leurs proches. À noter que durant le processus de mise en place du dispositif, nous nous sommes rendus compte qu’en milieu rural africain, certaines pathologies chroniques telles que l’épilepsie étaient considérées également comme maladie mentale (stigmatisation, isolement, non accès aux médicaments modernes…). C’est pourquoi nous avons intégré parmi nos cibles les épileptiques.

Contexte général

La république de Guinée est située en Afrique de l’ouest et couvre une superficie de 245 857 km². Elle comprend quatre régions naturelles qui présentent chacune une identité géographique, climatique, culturelle et économique. Les quelque neuf millions d’habitants sont répartis en une trentaine d’ethnies parlant une langue différente. Cette population est répartie dans les quatre régions naturelles avec les proportions suivantes : Peuls  (32 %), Maninkas (23 %), Soussous (10 %), Guerzés (3,8 %) Kissis (3,5 %), Tomas (1,8 %), Dialonkés (1,8 %) L’appartenance à une ethnie se révèle d’autant plus complexe qu’il existe de nombreux «regroupements » (mixages) dont il faut tenir compte. On distingue les               « assimilés », les « apparentés » et les sous-groupes. Les Malinkés (Maninkas) et les               « assimilés » constituent le groupe le plus important, formant de 30-35 % de la population, ils seraient suivis de près par les Peuls et les Toucouleurs avec 30 % ; viendraient ensuite les Soussous et «assimilés », puis les  « forestiers »

Au point de vue religion, les musulmans sont nettement les plus nombreux en Guinée, avec près de 85 % d’adeptes. On compte 5 % de Guinéens adeptes des religions traditionnelles animistes et 4 % de chrétiens (dont 3 % de catholiques et 1 % de protestants évangéliques).

Contexte spécifique de la prise en charge des malades mentaux en Guinée

La Guinée dispose d’un système de santé calqué sur le modèle de l’OMS pour les pays à faible revenu. Les soins de santé primaire constituent la stratégie nationale en matière de santé.

Pour tout le pays, il n’existe qu’un seul service de psychiatrie, lui-même logé dans l’un des deux hôpitaux nationaux situés à Conakry. Il se compose de 3 psychiatres pour environ 9 000 000 d’habitants soit un ratio de moins de 0,02/100.000 habitants. A l’échelle mondiale, le nombre médian de psychiatres oscille entre 0,06 pour 100.000 habitants dans les pays à bas revenus et 9 pour 100 000 habitants dans les pays à revenu élevé. La médiane pour les infirmiers/ères psychiatriques, va de 0,1 pour 100.000 habitants dans les pays à bas revenu à 33,5 pour 100.000 habitants dans les pays à revenu élevé (OMS, 2001). Il existe par contre en Guinée un nombre important de guérisseurs traditionnels qui offrent des soins aux malades mentaux dans toutes les régions du pays. C’est dans ce contexte qu’en collaboration avec ses partenaires du nord, FMG s’est engagée à développer un programme d’intégration des soins ambulatoires de santé mentale dans les services de santé polyvalents de première ligne.

Départ difficile certes, du fait de la méfiance du peu de psychiatres du pays qui estiment qu’il n’est pas du ressort des généralistes de s’occuper des problèmes de santé spécifiques, comme la psychiatrie.

Présentation de Fraternité Médicale Guinée (FMG)

FMG est une ONG de droit guinéen créée en 1994. L’association regroupe des professionnels de la santé et privilégie dans ses interventions l’approche écoute et le dialogue avec les usagers, notamment les personnes souffrant de maladies chroniques. À ce jour, FMG gère quatre centres de santé de première ligne. Le village thérapeutique de Moriady, maintenant appelé complexe thérapeutique et qui fait l’objet de cette présentation, constitue un de ses centres de santé.

Le village de Moriady

Moriady est un petit village situé à 123 km de Conakry, et à 12 km de la ville de Kindia d’où il relève. Dans ce village, le sol est fertile et les potentialités agricoles énormes. Deux groupes ethniques composent majoritairement le village : l’ethnie soussou regroupée au sud du village « Taalabé » et les peulhs installés au nord « Taafugé ». Dans le passé, le village était un lieu de prestation d’un nombre important de guérisseurs traditionnels en particulier les spécialistes de maladies mentales, en particulier celles qui seraient « dues » au mauvais sort.

Le modèle de soins prodigué et les motivations des initiateurs

Au moment où FMG démarrait l’action, le village de Moriady comptait quelques malades mentaux connus de toute la communauté. Leur prise en charge était inspirée de l’approche traditionnelle de soins : contention, enchaînement, utilisation des talismans, isolement…

En 2002, débuta le dispositif thérapeutique de Moriady dont l’initiative fut motivée par les raisons suivantes :

• La nécessité de traiter les maladies d’où l’explication de leur origine est puisée
• La nécessité de rapprocher l’équipe soignante du lieu de vie des patients en brisant la distance pour ceux qui viennent de loin (régions éloignées de Conakry) ;
• L’engagement de l’équipe de FMG à offrir d’autres possibilités de soins aux malades mentaux au-delà des médicaments, en particulier les soins psycho-sociaux ;
• La nécessité de décentraliser la prise en charge des malades mentaux en dehors de la ville de Conakry, où l’essentiel du dispositif de soins est concentré ;
• La volonté de l’équipe de FMG à nourrir ses inspirations issues des expériences observées dans la sous région ;
• La prédisposition du village et des villageois à accueillir une équipe soignante ;
• La volonté de nos partenaires à étendre leur pratique à d’autres environnements de travail.

La construction et le fonctionnement du dispositif du village thérapeutique de Moriady

Lorsque l’action démarra au village de Moriady, les consultations se faisaient au domicile des 3 premiers patients autochtones. Ensuite, le site de consultation a été aménagé dans la concession de la « famille d’accueil » d’un membre de l’équipe soignante, originaire de Moriady.

Le site fut structuré de la façon suivante: un bureau aménagé dans l’enceinte d’une case pour les consultations des nouveaux cas (première demande), et un hangar de fortune construit par la communauté pour les autres paquets d’activités. Le hangar est compartimenté en un bureau réservé au suivi des patients et un autre bureau qui sert de point de vente de médicaments. Par bureau, il faut comprendre un « apatam » aménagé avec des nattes ou des bois taillés. Ce hangar abrite également un espace qui sert de salle d’attente. Le site comprend en outre des gros arbres (manguiers, avocatiers…) qui bordent tout le pourtour des cases. L’ombre de ces arbres est utilisée par les patients et les accompagnateurs comme endroit de repos et lieu d’attente.   

Le jour des consultations (le premier dimanche de chaque mois), les malades sont reçus par la bénévole qui se fait aider pour leur enregistrement par un patient amélioré ou un parent/accompagnateur. L’enregistrement se fait par ordre d’arrivée. Deux listes sont dressées: une liste pour les premières demandes et une autre pour les contacts suivis.

L’équipe soignante composée de médecins, d’infirmiers et de travailleurs sociaux arrive entre 10 heures 30 et 12 heures 30 (selon le flux de la circulation) en provenance de Conakry.  Deux équipes « techniques » sont préalablement constituées dans la voiture, durant le trajet. Une équipe pour les consultations de nouveaux cas et une autre pour le contact suivi. Les équipes peuvent se recomposer sur le terrain en fonction des réalités trouvées. Dès l’arrivée, chaque équipe entre en possession de sa liste et procède à son installation. Le travail commence aussitôt et, se prolonge sans interruption jusqu’à l’appel de tous les inscrits.

Dans la case (consultation des premières demandes), il y a un médecin et deux ou trois assistants. Le médecin engage le dialogue avec le patient et l’un des assistants prend note.

Dans le second bureau (anciens cas), le travailleur social s’occupe de l’entretien avec les anciens cas et l’établissement des rendez vous. Il est souvent appuyé par un médecin et assisté d’un agent technique de santé.

Dans le troisième bureau, un agent de santé dispense les médicaments prescrits. Il est appuyé par le chauffeur qui reconditionne les médicaments dans des sachets ou cornets d’emballage.

Les activités prennent fin entre 17 h et 18 h 30 en fonction de l’affluence des patients, du temps accordé aux entretiens, des types de malades reçus, des types d’informations recherchées et de la qualité et du nombre de membres de l’équipe du jour.

Avant de quitter le village, l’équipe se retrouve autour d’un repas octroyé par la famille d’accueil. Sur le chemin du retour, l’équipe échange autour des cas reçus, des difficultés rencontrées et  des nouvelles idées recensées.

A signaler que toutes les missions sont préparées à Conakry, le samedi qui précède le départ. La préparation consiste en la constitution de l’équipe du jour, à la préparation du kit de travail (médicaments, matériels d’injections, registres…) et à celle du véhicule (carburant, lubrifiants, ordre de mission…).

Du village thérapeutique au complexe thérapeutique, une évolution dans le temps et dans l’espace

1. Le fil conducteur du changement

Le fil conducteur du passage du village thérapeutique au complexe thérapeutique est marqué par l’autoévaluation participative organisée en décembre 2005 et l’approche de travail de FMG dans le développement communautaire (recherche action, écoute et dialogue). En 2005, FMG a engagé avec la communauté de Moriady une évaluation des actions de prise en charge des malades mentaux, menées dans le village depuis 2002. Le document de capitalisation qui a été produit suite à cette autoévaluation est le résultat de la recherche action engagée dès les premiers jours de l’action. L’hypothèse de la recherche était formulée comme suit : « Il est possible de prendre en charge de façon efficace et efficiente les malades mentaux en milieu ouvert avec la participation de la communauté ». Les actions menées pour vérifier cette hypothèse ont permis de créer un environnement de concertation entre les prestataires, les patients et leurs proches, les villageois et les différents partenaires du nord.

2. Caractéristiques des deux périodes
3. Village thérapeutique de Moriady

À l’époque du village thérapeutique, les rencontres étaient uniques et permettaient à tous les patients, familles, prestataires de se retrouver au même endroit et à la même période. Plusieurs patients et proches se rencontraient, partageaient leurs souffrances et se donnaient des conseils. Ces rencontres permettaient aux familles de patients améliorés de fournir aux familles de nouveaux patients des messages rassurants.

Le brassage entre les cultures était un atout partagé. Plusieurs ethnies se rencontraient et les échanges issus de leurs retrouvailles constituaient pour l’équipe soignante un enseignement, et lui permettaient d’améliorer ses approches méthodologiques pour aborder les patients et  les rassurer dans leurs angoisses et stress.

1. Complexe thérapeutique

Le complexe thérapeutique est d’abord physique avec des infrastructures composées d’un  centre de santé, d’un atelier de réhabilitation des malades mentaux et d’un four à pain communautaire. Il est ensuite fonctionnel avec un circuit de patient bien défini, des services disponibles, un système de monitoring adapté aux soins de santé primaires. Il est enfin un espace de démonstration des actions communautaires (activités agricoles pour les femmes et socioéducatives pour les jeunes). Au complexe thérapeutique, les malades sont reçus sur rendez vous et la rencontre entre patients et familles de patients en groupe est marginale. Par contre, l’existence des actions connexes au service médical offert facilite la réinsertion des patients améliorés.

1. Impacts observés au complexe par rapport au village

Le passage du village au complexe thérapeutique a eu des impacts positifs pour les patients et leurs familles, pour la communauté et pour l’équipe soignante.

Pour les patients et leurs familles, l’amélioration du cadre de l’accueil (bureau fermé, places assises…), la disponibilité des services supplémentaires, la réduction du temps d’attente et la permanence des services sont les aspects les plus appréciés.

Pour la communauté, le développement du village (existence des groupements organisés et présence du four à pain), et le prestige en tant que lieu de traitement des malades mentaux avec les infrastructures modernes sont des atouts considérables pour la communauté.

Pour l’équipe soignante, l’acquisition des nouvelles connaissances/approches thérapeutiques, l’amélioration du climat de confiance avec les patients et l’observance du traitement constituent une plus value non négligeable.

3. Les acquis et les conséquences du passage du village au complexe thérapeutique
4. Les acquis

Indépendamment du village ou de complexe thérapeutique, il y a des acquis qui sont restés et nous pensons qu’ils constituent la caractéristique et l’ancrage traditionnel des villages en Afrique : c’est l’hospitalité de la population du village. Les familles continuent à accueillir les patients et à les orienter vers le complexe thérapeutique. Aujourd’hui plusieurs malades améliorés développent des projets communs de réinsertion. Les malades améliorés et leurs parents restent les premiers pourvoyeurs du complexe thérapeutique en nouveaux patients.

1. Les conséquences

Ce qui a été perdu dans le passage du village au complexe thérapeutique est d’abord la grande retrouvaille mensuelle. Avant le complexe thérapeutique, un grand mouvement de personnes était constaté autour du village, et la solidarité était très forte (les malades ou parents de malades partageaient des repas, se donnaient des crédits pour l’achat de médicaments, faisaient chemin ensemble à l’aller et au retour) entre les usagers. Les activités économiques étaient florissantes pour certains au cours des longues journées de travail : vente de la nourriture (galettes, manioc, fruits) et d’autres matériels utiles au village (lampe tempête, boites aux allumettes).

4. L’état actuel du dispositif (où en sommes-nous aujourd’hui ?) a) Résultats qualitatifs

Nous sommes passés de l’approche traditionnelle au moment du village thérapeutique à celle dite moderne au temps du complexe thérapeutique. Après sept ans d’activités, les résultats sont nombreux, notamment, le nombre de patients pris en charge depuis l’inauguration officielle du complexe thérapeutique en juin 2006

La valeur ajoutée du complexe thérapeutique par rapport au village thérapeutique réside dans le respect de la confidentialité dans les salles de consultations et de soins, les effets secondaires des médicaments sont désormais, rapidement contrôlés, les ruptures des médicaments sont maîtrisées, les visites à domicile sont possibles et le confort pour l’équipe soignante est requis.

Pour atteindre ces résultats, l’équipe de FMG a bénéficié du coaching de plusieurs partenaires issus de différents modèles de prise en charge, mais complémentaires :

• L’équipe belge qui privilégie les soins de santé mentale en ambulatoire,
• L’équipe canadienne qui utilise l’approche ethno psychiatrique,
• L’équipe italienne qui s’appuie sur des longues expériences de l’antipsychiatrie en Italie et privilégie l’approche multidisciplinaire.

L’accompagnement par les spécialistes venus de l’occident s’est matérialisé de plusieurs manières :

• La formation théorique et les stages pratiques dans les institutions de soins en Europe,
• Les échanges nord-sud et sud-sud qui s’appuient sur l’apprentissage social avec l’équipe de la Belgique
• Les consultations conjointes, les exposés et les appuis techniques en documents et médicaments avec l’équipe du Canada
• La formation pratique au travers des consultations conjointes, l’utilisation de l’approche multidisciplinaire, le suivi et le monitoring des activités de terrain avec l’équipe de l’Italie.

1. b) Résultats quantitatifs

En 2003, nous avons instauré un dossier médical pour les patients afin de recueillir les informations utiles, et d’en assurer un meilleur suivi. De janvier 2003 au 31 mars 2008, nous avons pu accueillir et apporter des soins à 1 080 patients avec un total de 2 880 contacts, soit une moyenne de 2,6 contacts par patient. Entendu que certains patients ont été perdus de vue et d’autres référés au service de psychiatrie pour une prise en charge plus spécialisée.

Tableau récapitulatif  des activités

Parmi les patients suivis, plusieurs pathologies sont rencontrées. Ci-dessous la proportion des pathologies selon une classification simplifiée, conçue par l’équipe des médecins généralistes des services de santé de premier échelon.

Tableau indicatif de l’importance des pathologies rencontrées

5. Les perspectives (où voulons-nous aller ?) Pour aller de l’avant, l’équipe de FMG compte:

• concilier les acquis obtenus à partir des trois partenaires du nord afin de développer une approche de prise en charge des patients, adaptée au contexte socio- culturel et économique du pays
• intégrer l’approche santé mentale de prise en charge dans le quotidien des professionnels de la santé de première ligne
• renforcer les liens de partenariat nord-sud et sud-sud afin d’étendre nos pratiques dans d’autres villages et villes du pays.
• créer un environnement de dialogue avec les guérisseurs traditionnels

Conclusion

« Tant que le Baobab va puiser de ses racines la sève venue des ancêtres, tant que les filles et fils de l’Afrique vont savoir profiter de son ombre protectrice, l’ouverture aux connaissances des autres ne peut qu’être productive pour tous» dit le Dr Frantz Raphaël.

L’implication de la communauté dans le traitement des pathologies mentales est un moyen efficace pour atteindre un grand nombre de patients en milieu rural. Notre expérience montre l’importance d’associer la population d’un village au travers de ses structures traditionnelles dans la prise en compte des problèmes de santé spécifique. La santé mentale comme porte d’entrée de soins de santé primaire est une initiative à développer pour une meilleure accessibilité aux soins. Le dispositif développé à Moriady nous a permis de comprendre que les maladies psychiatriques et certaines pathologies neurologiques chroniques, telle que l’épilepsie, trouvent les mêmes explications dans les pensées populaires. Grâce aux efforts conjugués de l’équipe soignante et de la communauté du village de Moriady, nous avons pu offrir des soins à un nombre important de patients qu’une structure spécialisée installée dans les grandes villes n’aurait jamais pu atteindre.

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Nom du document :   Article santé mentale

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Titre : « Village thérapeutique de Moriady : un modèle de soins  aux malades mentaux en milieu rural africain

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Auteur : Dr Sow Mots clés :  Commentaires :

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[1] L’équipe de FMG est compose de Amadou Oury SY, Abdoulaye KOULIBALY,Fatoumata Binta BAH, Thierno Mouctar DIALLO et al.

[2] Médecin directeur de Fraternité Médicale Guinée 030 BP 34, Conakry/Guinée, Tél: +22464504914

Email : drsowab@msn.com  / drsowab@yahoo.fr