STIGMATISATION DE LA MALADIE MENTALE PAR LES ÉTUDIANTS

EN MÉDECINE EN GUINÉE, CONAKRY

Abdoulaye Sow, Monique Van Dormael, Bart Criel, Sayon Conde, Michel Dewez, Myriam de Spiegelaere

S.F.S.P. | « Santé Publique »

2018/2 Vol. 30 | pages 253 à 261

ISSN 0995-3914

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https://www.cairn.info/revue-sante-publique-2018-2-page-253.htm

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Pour citer cet article :

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Abdoulaye Sow et al., « Stigmatisation de la maladie mentale par les étudiants en médecine en Guinée, Conakry », Santé Publique 2018/2 (Vol. 30), p. 253-261.

DOI 10.3917/spub.182.0253

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Afrique, santé publique & développement Recherche originale Stigmatisation de la maladie mentale par les étudiants en médecine en Guinée, Conakry

Stigmatisation of mental illness by medical students in Conakry, Guinea

Abdoulaye Sow^[1]^, [2], Monique Van Dormael₁^[3], Bart Criel³, Sayon Conde², Michel Dewez⁴, Myriam de Spiegelaere

Résumé

Introduction : La stigmatisation de la maladie mentale constitue un obstacle majeur au développement de soins de qualité, particulièrement lorsqu’elle émane des professionnels eux-mêmes. L’objectif de cette recherche était d’appréhender les éventuelles attitudes de stigmatisation parmi les étudiants de première et dernière année en médecine à l’Université de Conakry (Guinée), à partir d’une description de leurs représentations de la maladie mentale, des malades mentaux et de la psychiatrie.

Méthodes : Des focus groups ont permis de faire émerger les perceptions et attitudes des étudiants face à la maladie mentale, leurs modèles explicatifs et opinions sur les thérapeutiques traditionnelles et modernes, ainsi que leur intérêt à intégrer la psychiatrie dans leur pratique future.

Résultats : Beaucoup regrettent la discrimination dont font l’objet les malades mentaux dans la société guinéenne, mais partagent néanmoins avec la population générale des attitudes de stigmatisation. Le stéréotype dominant est la grande folie, même si les étudiants de dernière année citent des troubles mentaux plus diversifiés. Il y a une forte adhésion aux modèles explicatifs profanes intégrant les forces occultes ainsi qu’au recours aux soins traditionnels pour les traiter, y compris parmi les étudiants de dernière année de médecine. Discussion : Aucun étudiant ne choisirait la psychiatrie comme spécialité, même si certains se montrent intéressés à l’intégrer dans leur pratique. Notre étude suggère cependant aussi que les attitudes de stigmatisation des étudiants ne sont pas figées. Des dispositifs pédagogiques spécifiques peuvent faire évoluer les attitudes et créer des espaces de tolérance et de compassion. Mots-clés : Santé mentale ; Attitude ; Étudiant médecine ; Afrique subsaharienne.

Abstract

Introduction: Stigmatisation of mental illness constitutes a major problem in the development of mental healthcare programs, especially when it originates from health professionals themselves. The aim of this research is to investigate possible attitudes of stigmatisation among first and final year medical students registered at the University of Conakry faculty of medicine in Guinea-Conakry (West Africa).

Methods: Focus group discussions identified students’ attitudes and perceptions in relation to mental illness, their explanatory models, their opinions concerning traditional and modern therapeutic practices with regard to mental illness, and their interest to possibly incorporate psychiatry in their future medical practice. Results: Many students explicitly regret the stigmatisation of mental health patients, but nevertheless share the general population’s prevailing attitudes of discrimination. The dominant stereotype of mental illness is that of madness, although final year medical students describe a more diverse spectrum of mental health problems. There is strong adherence to secular occult explanations of mental illness and advocacy for traditional medicine in addressing these illnesses, including among final year medical students.

Discussion: No student would opt for psychiatry as a specialisation, although some expressed interest in integrating psychiatry into their future medical practice. However, this research indicates that stigmatising attitudes are not cut in stone. Under the impetus of specific teaching programmes, attitudes can evolve to create room for tolerance and compassion.

Keywords: Mental health; Attitudes; Medical students; Sub-Saharan Africa.

Introduction

La stigmatisation des malades mentaux est un phénomène généralisé à travers le monde [1] et constitue un obstacle majeur au développement de programmes de soins adéquats [2]. Pour les personnes atteintes de troubles psychiques, elle est source d’une souffrance qui s’ajoute à la maladie première, parfois plus dévastatrice encore, induisant un cercle vicieux d’exclusions sociales, de discriminations, de sentiments de honte et de perte d’estime de soi, et entravant la recherche de soins, le rétablissement et la réinsertion sociale [3]. Une opinion publique négative envers les malades mentaux rend aléatoire leur prise en charge ancrée dans la communauté, pourtant largement recommandée [4]. Le regard des soignants sur les malades mentaux est aussi souvent défavorable, tant parmi le personnel des services généraux que psychiatriques [5-8]. Enfin, les soignants qui s’occupent de malades mentaux sont eux-mêmes déconsidérés par la population, et la psychiatrie est l’une des disciplines les moins prestigieuses et convoitées parmi les étudiants en médecine [9, 10].

Le concept de stigmatisation fait référence à la dévalorisation de l’identité d’un individu en raison d’un trait socialement non accepté qui le différencie des individus se considérant comme « normaux » [11]. La stigmatisation des personnes atteintes de troubles mentaux repose sur les préjugés suivants : (a) une perception de dangerosité, liée à des comportements jugés étranges ou imprévisibles ; (b) l’incapacité attribuée à la personne à suivre les règles sociales ; (c) un jugement sur la personne considérée comme responsable de ses troubles ; (d) et la notion de chronicité, sans perspectives de rétablissement [12, 13]. La stigmatisation peut être explicite, s’exprimant par des propos délibérés, contrôlés par ceux qui les profèrent. Dans les contextes valorisant la tolérance, elle peut prendre des formes plus implicites, échappant au contrôle conscient de celui qui s’exprime [14]. La stigmatisation se traduit par de la distance sociale, à savoir une moindre acceptation d’établir des relations avec une personne atteinte de troubles mentaux, dans un cadre plus ou moins intime de voisinage, de travail ou de mariage [15-17].

La plupart des études sur la stigmatisation de la maladie mentale ont été menées dans les pays du nord, en particulier depuis l’intérêt croissant pour les soins communautaires dans les années 90 [13]. Mais des études menées récemment en Afrique rapportent également de nombreux préjugés et discriminations dans la population générale à l’égard des personnes souffrant de troubles mentaux [16, 18-22]. Alors que le soutien familial est généralement l’unique appui pour les malades mentaux en Afrique, les familles elles-mêmes se sentent stigmatisées [23].

Notre étude a été menée en Guinée où, selon un rapport récent, les discriminations des personnes souffrant de troubles mentaux sont fréquentes et leurs droits fondamentaux pas toujours respectés [24]. Les soins de santé mentale modernes y sont pratiquement absents et le soutien psychologique formalisé reste marginal. Les soins traditionnels, très diversifiés, constituent le recours prédominant, en cohérence avec des modèles explicatifs reliant la maladie mentale à des phénomènes occultes [25-27]. Seuls neuf centres de santé communautaire, avec un personnel formé au contact de professionnels européens, ont intégré la santé mentale dans leur offre de soins [24]. Il n’existe en Guinée qu’un service de psychiatrie avec cinq psychiatres. La disponibilité des médicaments psychotropes est très aléatoire. La formation des futurs médecins prévoit 150 heures de psychiatrie réparties sur les deux dernières années ; les quelques heures de stages pratiques sont limitées à l’hôpital. La santé mentale est absente de la formation initiale des autres soignants, mais quelques formations à l’accompagnement psychosocial se développent dans le cadre de programmes verticaux spécifiques [24].

Les résultats présentés ici portent sur les représentations entourant la maladie mentale parmi des étudiants en médecine qui, par leur spécificité, occupent une position intermédiaire entre la population générale et les soignants. La contribution de ces futurs médecins à améliorer les soins de santé mentale modernes suppose des prédispositions à l’empathie envers les personnes atteintes, ainsi qu’un intérêt pour la psychiatrie comme discipline. L’objectif de cette recherche était donc d’appréhender les éventuelles attitudes de stigmatisation parmi les étudiants en médecine, à partir d’une description de leurs représentations de la maladie mentale, des malades mentaux et de la psychiatrie.

Méthodes

Une étude qualitative par focus groups a été menée auprès des étudiants en médecine de première et dernière année de la Faculté de Médecine de Conakry. Le choix raisonné d’étudier ces deux groupes reposait sur l’hypothèse que les étudiants de première année, n’ayant pas encore suivi de cours de psychiatrie, auraient des représentations proches des représentations profanes de leur groupe social d’origine, tandis que les étudiants de dernière année auraient intégré le discours nosologique médical et seraient davantage acculturés au groupe médical. Des focus groups ont donc été organisés distinctement pour les étudiants de première et de dernière année. En outre, garçons et filles ont été séparés afin de favoriser l’expression et explorer d’éventuelles différences de genre.

Le recrutement s’est fait sur la base des listes nominatives des étudiants de première et dernière année. Chaque dixième étudiant sur la liste était considéré comme éligible et contacté par téléphone. Les premiers étudiants disponibles et disposés à participer à l’étude ont été retenus. Le nombre de participants visé par groupe était d’environ huit. Nous avons ainsi constitué six groupes en dernière année – trois chez les garçons et trois chez les filles, avec un total de 41 participants – et quatre groupes en première année – deux chez les garçons et deux chez les filles, avec un total de 32 participants.

Un guide d’entretien a été testé avec deux petits groupes (première et dernière année) et réadapté. Les premiers thèmes visaient à faire émerger, notamment à travers des situations vécues, ce qu’évoquaient pour les participants la maladie mentale, leurs propres modèles explicatifs, et leurs sentiments face à des malades mentaux. La discussion portait ensuite sur les itinéraires thérapeutiques habituels et les mérites respectifs des traitements traditionnels et modernes. Les étudiants de dernière année étaient enfin invités à discuter de leur intérêt pour la formation en psychiatrie.

Les dix focus groups se sont déroulés en février-mars 2017, sur une période de 14 jours. Durant cette période, les participants étaient invités à ne pas parler de l’étude avec leurs condisciples. D’une durée moyenne d’1 h 30, les groupes étaient animés par une étudiante en médecine de terminale intéressée par la santé mentale, secondée par le chercheur principal. Au moment de l’étude, les étudiants de dernière année avaient suivi 50 heures de psychiatrie (sémiologie et pathologie) sur les 150 heures prévues.

Les focus groups ont été enregistrés et intégralement retranscrits. L’analyse manuelle a été réalisée séparément par trois chercheurs sur la base d’une grille d’analyse commune avant la confrontation de leurs résultats. La grille d’analyse comportait les thèmes suivants : préjugés à la base de la stigmatisation des malades mentaux (dangerosité, transgression de normes sociales, pronostic, responsabilité), théories explicatives de la maladie mentale (naturelles, psychosociales, surnaturelles), ressenti à l’égard de malades mentaux, itinéraires thérapeutiques, mérites respectifs des traitements modernes et traditionnels, motifs d’intérêt ou désintérêt pour la psychiatrie.

Les résultats provisoires ont été présentés pour validation à quatre groupes d’étudiant(e)s de première et de dernière année ayant participé à l’étude (27 participants). Les étudiants s’y sont reconnus, et ont apporté des nuances et précisions.

Cette étude a été approuvée par la Commission Nationale d’éthique pour la Recherche en santé (CNERS) de Guinée. Les participants, informés de l’objectif de l’étude au moment du recrutement et au début des entretiens, ont librement consenti aux focus groups et leur enregistrement. Leur anonymat a été garanti dans les transcriptions.

Résultats

Tous les étudiants évoquent des contacts avec des malades mentaux dans leur famille et entourage proche, sinon en rue ou lors de stages en milieu médical. Leurs propos sont donc liés à des expériences concrètes.

Représentations des maladies mentales et stigmatisation des personnes atteintes

Les groupes commencent tous par décrire des « pertes des facultés mentales » caractérisant les malades mentaux. Ces « déficits intellectuels » s’accompagnent de bizarreries, surtout dans l’habillement – vêtements sales, déchirés, inappropriés à la situation – et dans la communication verbale : parler tout seul, ne parler avec personne, répondre « hors sujet ». « Un malade mental c’est celui qui est isolé dans ses propos, il parle seul et dit tout ce qui lui vient en tête » (6F)^[4].

Dans tous les groupes, les descriptions spontanées de la maladie mentale évoquent la « grande folie ». Le stéréotype récurrent est le fou errant dans les rues en vêtements sales, proférant des insultes et se nourrissant d’ordures. Toutefois les étudiants de dernière année citent un plus large éventail de problèmes psychiques, dont ils disent avoir découvert l’existence à travers les cours de psychiatrie : schizophrénie, névroses, psychoses, dépression, bipolarité, hystérie, stress.

Les représentations des malades mentaux fondant la s tigmatisation sont largement partagées : déviance sociale, dangerosité, mauvais pronostic, et responsabilité personnelle.

Les participants soulignent l’écart entre malades mentaux et « personnes normales » : les malades mentaux transgressent les normes habituelles de la société, souvent en raison d’une inaptitude d’ordre moral de distinguer le bien du mal : « Ils n’ont pas honte » (1F). « Quelqu’un qui fait des choses qui sont contre les normes de la société » (1G). « C’est une personne qui a perdu sa capacité de faire les choses en bien, il ne distingue pas le bien du mal » (1F).

Les malades mentaux sont perçus comme dangereux en raison de comportements imprévisibles et agressifs : injures, insultes, menaces, coups, agressions sexuelles… Certains généralisent la dangerosité potentielle à tous les malades mentaux. « Un malade mental, c’est quelqu’un qui est agressif et qui s’énerve très rapidement » (6G). « Il y a de ces fous, ils peuvent même tuer, ils ne savent pas ce qu’ils font » (1G).

Les étudiants se montrent globalement sceptiques quant aux chances de rétablissement. Des améliorations temporaires sont possibles mais les « rechutes » sont décrites comme nombreuses, et le plus souvent ils sont malades

« à vie ».

Quant à la responsabilité personnelle des malades mentaux, elle vise tout particulièrement les personnes dont les troubles sont imputés à la drogue, jugés coupables non seulement de la survenue de leur maladie mais aussi de l’échec des traitements : « Si on les soigne ils reprennent la drogue » (1F).

Les modèles explicatifs de la maladie mentale

L’étiologie de la maladie mentale a été catégorisée en causes biologiques, psycho-sociales ou surnaturelles. Les étudiants de dernière année soulignent la diversité des causes, et plusieurs parlent de facteurs de risque ou facteurs déclenchants, plutôt que de cause unique.

Les causes biologiques sont généralement évoquées en premier lieu mais apparaissent comme accessoires parmi les autres explications, et très peu d’exemples vécus sont relatés. Les causes citées sont d’une part « l’hérédité » et les « facteurs génétiques », d’autre part des « lésions du cerveau » par traumatismes, accidents vasculaires, maladies dégénératives, ou sénescence.

Les étudiants donnent davantage d’exemples concrets de maladies mentales imputées à des causes psychosociales et aux « expériences négatives de la vie » : déconvenues amoureuses, divorces, deuils, trahisons, promesses non tenues, mais aussi perte d’emploi et chômage, ou guerre et violences.

Tous les groupes citent l’usage de « drogues » comme source majeure de maladie mentale chez les jeunes. Certains y voient même la cause principale des maladies mentales, alors que d’autres nuancent. « Actuellement chez la plupart des jeunes, ce sont les vices, l’alcool, les drogues… » (1F). « Les stupéfiants ne sont pas des causes mais des facteurs favorisants, ce n’est pas tous ceux qui prennent des stupéfiants qui peuvent avoir des maladies mentales » (6G).

Les causes surnaturelles occupent une place prépondérante dans les modèles explicatifs des participants : causes divines, religieuses, sorcellerie, envoûtements, malédictions, génies, diables… Les étudiants n’en parlent pas d’emblée, mais dès qu’un participant aborde ce thème, la discussion s’anime. Les étudiants de première année sont plus prolixes dans leurs descriptions mais dans tous les groupes, de nombreuses situations concrètes de maladies mentales liées à des causes occultes sont exposées.

La transgression d’interdits en fait partie : « un jour il est parti dans un lieu qui était diabolique… et directement il a subi des troubles neurologiques, des troubles cérébraux » (1G). Il y a aussi « les diables qui peuvent causer la maladie » (1F). La maladie mentale peut également survenir chez les membres de la famille d’un guérisseur qui soigne des fous. Mais ce sont surtout les sorts, jetés dans le cadre de conflits interpersonnels, généralement par l’entremise d’un féticheur ou d’un marabout, qui sont cités comme cause de maladie mentale : une mésentente familiale amenant des parents à maudire leur enfant, une femme délaissée rendant fou celui qui l’a trahie, une mère se vengeant par une malédiction d’un jeune homme qui a engrossé sa fille, un sort jeté par jalousie ou malveillance sur une personne qui réussit socialement…

Ces modèles explicatifs sont certes décrits comme issus de la tradition, mais dans tous les groupes des étudiants y adhèrent, souvent au nom de l’identité africaine.

« Comme mes parents croient à la sorcellerie, je crois aussi en cela un peu » (1F). « Nous sommes en Afrique, il y a des féticheurs qui peuvent causer des troubles mentaux que la psychiatrie ne peut pas trouver » (6G). « Moi je ne suis pas sceptique, on est en Afrique, on était déjà africains avant d’avoir des trucs occidentaux, donc je crois que c’est possible, … je ne l’ai pas vraiment vu mais c’est une réalité, … on a notre culture » (6F).

Surtout en dernière année, on constate des refus de prendre position par rapport à l’étiologie surnaturelle, et exceptionnellement une franche distanciation : « Par rapport à la sorcellerie je n’ai pas de position, mais je reconnais que la science africaine est occulte… » (6F) « Dire qu’on peut rendre fou quelqu’un par la sorcellerie, moi je ne porte pas confiance en ces choses » (1F).

Les étudiants sont conscients que la croyance en des causes occultes contredit leur formation médicale, et certains expriment des tiraillements entre leur attachement à la tradition et leur statut de futurs médecins. « Le cadre africain joue un peu sur nous malgré qu’on soit médecin ; on est influencé par nos coutumes jusqu’à dire que la personne lui a jeté un sort, mais on ne peut pas justifier scientifiquement » (6Gv).

Distance sociale et sentiments face aux malades mentaux

Les étudiants décrivent les attitudes habituelles de la population face aux malades mentaux en termes de rejet social, mépris, discrimination, négligence, abandon. Certains déplorent ce phénomène d’exclusion : « Si quelqu’un n’a pas un comportement normal, on lui colle une étiquette, on le marginalise, on le considère comme un fou, on le met hors de la société » (6G).

Interrogés sur leurs propres sentiments, les étudiants se montrent ambivalents, oscillant entre la peur et la pitié. La peur de malades mentaux agressifs est en effet omniprésente parmi les étudiants. Ils estiment que les filles ont davantage de raisons d’avoir peur, parce qu’elles risquent une agression sexuelle et sont moins en mesure de se défendre. Mais au-delà de la peur, les malades mentaux inspirent aussi à certains de la pitié et l’envie d’aider. « Au début, j’ai peur mais après, j’ai pitié » (6F).

Toutefois les malades mentaux présumés responsables de leur maladie n’inspirent aucune pitié aux étudiants. Il s’agit surtout de patients toxicomanes, mais aussi de personnes malades par sorcellerie suite à un mauvais comportement de leur part : « Il s’est mis dans des problèmes et on lui a jeté un sort, c’est sa faute, cela n’engage que lui » (6G).

Les groupes de dernière année soulignent que les cours de psychiatrie ont fortement interpellé les étudiants, qui se sont personnellement reconnu dans certains signes pathologiques : « Tout le monde s’est retrouvé dedans » (6F). Certains participants en ont tiré des leçons de tolérance : « Je me voyais dedans et j’ai l’impression qu’il faut accepter tout le monde » (6G) « ça m’a appris à les innocenter » (6Gv). D’autres par contre en ont conçu un rejet pour les cours de psychiatrie : « Je me suis senti dedans et je n’ai pas aimé » (6G) ; « J’ai eu peur parce que quand on décrit les signes, tu vois certains signes en toi et tu te dis, est-ce que je ne suis pas en train de devenir folle… » (6F).

Itinéraires thérapeutiques

L’apparition d’une maladie mentale est systématiquement décrite comme une épreuve pour la famille, qui cherche d’abord à comprendre le pourquoi et à aider le malade, mais aussi à maintenir la réputation de la famille.

Certaines familles ne cherchent pas de soins, parce qu’elles ont honte, pour éviter « que l’entourage se rende compte » (6F), ou par fatalisme : « on dit que c’est Dieu, il faut les laisser comme ça » (1G). Les malades sont parfois confinés à la maison, pour les cacher et/ou les empêcher de « faire du mal aux gens » (1G), parfois enchaînés ou sont envoyés au village.

En cas de recours thérapeutique, les itinéraires décrits font intervenir une série de recours successifs, parfois simultanés, dans une succession aléatoire. Outre les remèdes traditionnels, les principaux recours disponibles cités par les étudiants sont les guérisseurs – marabouts et féticheurs^[5] – et l’hôpital. Les centres de santé de premier échelon ne sont jamais cités.

Les étudiants expliquent que c’est la cause présumée de la maladie qui détermine le choix du thérapeute. Cette cause relevant très souvent de la sorcellerie, beaucoup de familles s’adressent à un féticheur ou marabout. Les familles ne s’adressent à l’hôpital en premier recours que si elles ne croient pas dans les causes surnaturelles, ou si la personne est toxicomane. Un malade peut être amené à l’hôpital après l’échec de traitements traditionnels, mais uniquement si la famille est aisée car les traitements en psychiatrie sont « excessivement chers ». Globalement les étudiants cautionnent les recours traditionnels choisis par les familles et ce n’est qu’en dernière année que l’on trouve quelques étudiants se déclarant inconditionnellement en faveur de l’hôpital.

Quel que soit l’itinéraire thérapeutique suivi, les étudiants décrivent comment des échecs thérapeutiques successifs aboutissent soit à l’enfermement à long terme du malade à la maison, soit à son abandon par la famille. « Dès que la famille se rend compte que le traitement est à vie, tout le monde ne peut pas supporter les coûts de traitement, donc il y a des familles qui préfèrent l’abandonner, et ce sont ces malades-là qui circulent dans la rue » (6F).

Rôle de la médecine moderne face à la maladie mentale

La plupart des étudiants de première année ne conçoivent que vaguement que la maladie mentale puisse faire partie du champ de la médecine et peinent à préciser quel pourrait être leur rôle en tant que futurs médecins. Ils citent le soutien, le réconfort, des bonnes paroles, la solidarité, des conseils, l’accueil, mais pas de traitements efficaces. Certains étudiants ignorent que la psychiatrie est une discipline médicale : « la psychiatrie, c’est quoi même ? » (1F).

Les étudiants de dernière année se disent convaincus que « Notre médecine doit s’occuper des malades mentaux » (6F), sans pouvoir préciser comment. Ils insistent sur la supériorité théorique de la médecine moderne en matière de diagnostic, tout en notant que cette supériorité diagnostique est limitée par l’existence de causes occultes inaccessibles à la médecine moderne : « Parfois la médecine moderne peut être incapable » (6G).

Les participants n’envisagent la prise en charge de troubles psychiques qu’à un niveau spécialisé. Tout au plus le médecin généraliste peut-il référer vers un spécialiste : « La médecine générale a un rôle d’orientation du patient, je ne pense pas que la médecine générale puisse gérer un malade mental concrètement comme un psychiatre » (6Fv).

Intérêt pour la psychiatrie comme discipline et spécialité

La plupart des étudiants exprime de fortes réticences à s’occuper eux-mêmes de personnes souffrant de troubles mentaux, assimilés à des malades non coopératifs et dangereux : « Un jour ils vont s’attaquer à toi et te faire du mal » (6G). De plus, l’idée populaire que « ceux qui traitent les fous deviennent fous eux-mêmes » est présente chez une partie des étudiants. « Je ne sais pas si c’est du fait de rester en contact avec ces fous, mais finalement toi aussi tu vas être comme un fou, tu ne seras pas fou exactement mais tu vas changer un peu » (6F).

A fortiori ces étudiants ne manifestent pas d’intérêt pour la psychiatrie comme choix de spécialité : « Comment tu peux étudier toute la médecine et terminer par être psychiatre ? » (6G). Outre les sentiments de peur, une réticence majeure tient au caractère aléatoire des résultats en psychiatrie : « Moi, je voudrais avoir des résultats immédiats…, que tout le monde dise que j’ai bien traité » (6G). Enfin, les perspectives de revenus et le prestige social sont nettement plus faibles que dans d’autres spécialités.

Cependant, lors des séances de validation, un effet inattendu de cette étude est apparu : le fait de parler en groupe de maladie mentale semble avoir augmenté l’intérêt des étudiants pour les malades mentaux et la psychiatrie. « La porte s’est ouverte, j’ai su que vraiment je peux les aider… donc à chaque fois que je voyais un fou je me disais si j’étais médecin j’allais faire ceci, je commence vraiment à avoir la volonté de les aider » (1Fv).

Discussion

Cette étude est la première à s’intéresser à la stigmatisation des malades mentaux en Guinée. Son originalité réside en outre dans la population étudiée, à savoir les futurs médecins.

Notre étude comporte des limites. Les données ont été recueillies par des médecins ouverts à la socio- anthropologie mais non formés aux méthodes d’analyse approfondie de cette discipline. Les guides des focus groups introduisaient la maladie mentale en général ; la proposition de vignettes (ex. schizophrénie, dépression) aurait peut-être apporté des nuances. L’approche par focus groups a limité la possibilité d’analyser de manière individuelle les liens entre expérience personnelle, formation et attitudes mais a stimulé les interactions entre étudiants, ce qui a fait émerger des éléments qui n’auraient sans doute pas été abordés de la même manière en entretien individuel, en particulier concernant les aspects non consensuels.

Nos résultats rejoignent le constat établi dans d’autres pays africains d’un niveau élevé de stigmatisation de la maladie mentale et des personnes qui en souffrent. Les étudiants établissent une nette différenciation entre malades mentaux et « gens normaux », fondement du concept de stigmatisation [11]. Les préjugés à la base de la stigmatisation [12, 13] apparaissent clairement dans leurs propos : les malades mentaux sont imprévisibles et dangereux, incapables de respecter les normes de la vie en société, ils sont très souvent personnellement responsables de leur état et ils ne guériront pas. Comme dans d’autres études [27, 28], la maladie mentale évoque chez les étudiants la folie. Ce n’est qu’au travers du cours de psychiatrie que les étudiants de dernière année ont découvert l’existence d’autres troubles psychiques, amenant certains à envisager un plus grand continuum entre le « normal » et le pathologique et suscitant une plus grande tolérance. Les étudiants regrettent le rejet et la discrimination généralisée des malades mentaux en Guinée. Leurs propres sentiments sont toutefois ambivalents, oscillant entre la peur et la pitié. Mais ils n’ont aucune pitié pour les malades jugés responsables de leur état, à savoir les toxicomanes et les personnes dont la maladie résulte d’un sort jeté suite à une faute qu’ils ont commise. Parmi les modèles explicatifs décrits, les causes occultes occupent une place prépondérante, et beaucoup d’étudiants y adhèrent, même si cela contredit l’enseignement de la Faculté de Médecine. La drogue est également citée comme cause importante de maladie mentale, rejoignant d’autres études menées en Afrique [26, 29]. D’autres causes incluent des évènements de la vie affective et sociale et de manière anecdotique des causes biologiques. La plupart des étudiants approuvent les recours aux féticheurs et marabouts. Aucun étudiant de dernière année n’envisage une spécialisation en psychiatrie : la croyance en la dangerosité des malades et en l’absence de résultats thérapeutiques – soit deux des préjugés à la base de la stigmatisation – sont les principales justifications, en plus du manque de prestige et de rémunération en psychiatrie. Quelques-uns manifestent cependant de l’intérêt pour les malades mentaux et pour la psychiatrie comme discipline à intégrer dans leur future pratique.

Alors que nous n’avons pas constaté de différences notoires entre filles et garçons, notre hypothèse de différences dans les représentations entre la première et la dernière année s’est partiellement vérifiée : les étudiants de dernière année étaient davantage conscients d’un large spectre de troubles psychiques, et se montraient plus souvent soucieux de loyauté envers la médecine moderne, notamment en privilégiant l’hôpital comme lieu de soins ou en évitant de prendre position à propos de la sorcellerie. Au-delà de ces différences, on constate de grandes similitudes dans les attitudes de stigmatisation, qui se traduisent en dernière année par des réticences largement partagées à soigner des malades mentaux. Si les étudiants de dernière année connaissent théoriquement d’autres pathologies que la schizophrénie, c’est néanmoins aux « fous » que tous pensent en premier lieu. Et les étudiants de dernière année restent eux aussi profondément imprégnés de l’omniprésence de puissances invisibles dans la société dans laquelle ils ont grandi, même si c’est au prix de tiraillements exacerbés entre allégeance à la tradition et à la médecine.

Les propos des étudiants reflètent à la fois les limitations de leur formation et le très faible développement des soins de santé mentale modernes en Guinée. Les stages pratiques sont limités à l’hôpital universitaire, et ne sont pas systématiques pour tous les étudiants. En outre, l’approche psychiatrique en Guinée étant, à de rares exceptions près, essentiellement biomédicale, elle ne permet pas d’établir des ponts avec les savoirs populaires sur les désordres mentaux, ancrés dans des dimensions sociales, spirituelles et religieuses. La constance des références des participants aux savoirs traditionnels renforce l’hypothèse que les étudiants incorporent les connaissances biomédicales en psychiatrie sans pour autant éliminer leurs croyances profondément enracinées. Car une caractéristique des savoirs profanes est leur grande malléabilité qui leur permet de se réorganiser en « savoirs métissés » [30]. Il ne faut toutefois pas sous-estimer les conflits d’allégeance que cette double identité peut susciter, en particulier lorsque les croyances profanes sont discréditées par un enseignement à orientation biomédicale.

Si dans l’ensemble les étudiants manifestent davantage de rejet que d’empathie à l’égard des malades mentaux et souhaitent pour la plupart éviter leur prise en charge en tant que futurs médecins, deux éléments de notre étude suggèrent qu’ils sont néanmoins ouverts au changement. D’une part, les cours de psychiatrie ont conduit certains étudiants de dernière année à s’interroger sur leur propre « normalité », à brouiller les frontières entre « gens normaux » et malades mentaux, et à remettre en cause les discriminations. Ces cours semblent donc bien avoir contribué, au moins pour certains, à réduire les attitudes de stigmatisation. D’autre part, la participation à cette étude a incité plusieurs étudiants à chercher des informations sur la prise en charge des malades mentaux et la psychiatrie. Ceci peut s’expliquer par l’attention portée au sujet du fait même de l’étude. Une autre explication est que la discussion structurée entre pairs a facilité une prise de conscience de leurs attitudes de stigmatisation et stimulé leur curiosité. Les représentations de la santé mentale ne sont donc pas figées, et nos résultats suggèrent l’importance de l’exposition à la problématique pour les remodeler. Ceci rejoint en partie la théorie de la mental health literacy [31] selon laquelle la stigmatisation résulte d’une méconnaissance de la maladie mentale. Le fait que la stigmatisation est présente également parmi le personnel psychiatrique [5-8] suggère cependant que la connaissance ne suffit pas.

Les défis pour la formation des médecins sont nombreux. Il convient non seulement d’améliorer le recrutement en psychiatrie parmi les étudiants en médecine, mais aussi d’intéresser d’autres médecins aux dimensions de santé mentale chez leurs patients, et leur prise en charge. Plusieurs pistes suggérées dans la littérature [10, 28] pourraient être adaptées au contexte guinéen : l’organisation de groupes de discussions entre pairs, l’exposition précoce à la psychiatrie, un soutien adapté (stages par exemple) à ceux qui manifestent de l’intérêt. Une attention particulière doit être donnée à la préparation des stagiaires [7] et leur encadrement. Les lieux de stage ne peuvent se limiter à l’hôpital, qui concentre habituellement des cas graves, mais doivent inclure des centres communautaires, où les étudiants pourront appréhender dans leur contexte des formes diversifiées de souffrance psychique, et surtout observer des expériences positives de succès thérapeutiques.

Mais le plus grand défi est sans doute de ne pas disqualifier la dimension métaphysique de l’existence qui soustend les croyances et pratiques populaires en matière de maladie mentale. La pratique médicale occidentale, même lorsqu’elle se prétend globale ou bio-psycho-sociale, ignore le plus souvent la culture comme élément constitutif de la maladie mentale [32]. Il est illusoire de développer l’accompagnement de malades mentaux dans le cadre de politiques communautaires de la santé mentale sans prendre en compte les fondements culturels de ces communautés. Des collaborations avec des guérisseurs pourraient y contribuer. Une piste de recherche serait de comprendre comment les étudiants surmontent la tension entre leur loyauté envers la « rationalité scientifique » de la médecine et leur adhésion profonde aux « croyances culturellement orientées » qui entourent la maladie mentale. En d’autres termes, comment se réorganisent les savoirs profanes des étudiants, confrontés à l’enseignement psychiatrique ?

Conclusion

Le renforcement et l’amélioration des soins de santé mentale modernes en Afrique supposent chez les soignants des attitudes d’empathie envers les malades mentaux, ainsi qu’un intérêt pour la psychiatrie. Si notre étude a révélé parmi les étudiants en médecine guinéens de fréquentes attitudes de rejet tant des malades mentaux que de la psychiatrie, elle suggère également que ces attitudes ne sont pas figées. Les améliorations dans la formation en psychiatrie – discipline récente en Guinée – devraient établir des ponts entre l’approche biomédicale médicamenteuse classique et les dimensions sociales et culturelles particulières qui sous-tendent la maladie mentale, et donner aux étudiants l’opportunité d’observer des succès thérapeutiques.

Aucun conflit d’intérêt déclaré

Remerciements

Les auteurs remercient les Professeurs Mamadou Pathé Diallo et Morifodé Doukouré pour leur contribution à l’élaboration du protocole, ainsi que tous les étudiants qui ont participé aux focus groups et à l’équipe de Fraternité Médicale Guinée.

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[1] École de santé publique – Université libre de Bruxelles – Route de Lennik 808 – CP 594 – B-1070 Bruxelles – Belgique.

[2] Faculté de médecine – Chaire de santé publique – Université Gamal Abdel Nasser – Commune de Dixinn – 1017 Conakry – Guinée.

[3] Institut de médecine Tropicale – Nationalestraat 155 2000 Antwerpen – Belgique. ⁴Maison médicale – Rue de l’Union 9 – 24480 Le Buisson de Cadouin – France.

Correspondance : M. de Spiegelaere Réception : 31/05/2017 – Acceptation : 22/01/2018 mdespieg@ulb.ac.be

[4] Les citations indiquent le type de focus dont ils sont extraits : filles de première année (1F), garçons de première année (1G), filles de dernière année (6F), garçons dernière année (6G) ; l’ajout d’un v signale qu’il s’agit de la séance de validation.

[5] En Guinée, les pouvoirs occultes sont détenus par les marabouts et les féticheurs. À la différence du féticheur animiste, le marabout est un érudit du Coran qui se réfère à l’Islam. Un musulman pratiquant n’est pas supposé fréquenter les féticheurs mais bien les marabouts.